Perché le persone con malattia di Parkinson dovrebbero essere sottoposte a screening per la carenza di vitamina B12?
La carenza di vitamina B12 è una condizione che deve essere riconosciuta e trattata tempestivamente, poiché può provocare danni neurologici permanenti e irreversibili. Ciò ha un ulteriore impatto negativo nelle persone affette dalla malattia di Parkinson.
Quanto è comune la carenza di vitamina B12 nella malattia di Parkinson?
La carenza di vitamina B12 è comune nel Parkinson. Il Parkinson viene diagnosticato più comunemente all'età di oltre 60 anni. Con l'invecchiamento, l'apporto alimentare di vitamina B12 diminuisce e la presenza di fattori di rischio per la carenza di vitamina B12 aumenta significativamente.
L’anemia è un sintomo precoce della carenza di vitamina B12?
A differenza di quanto molti credono, i sintomi neurologici possono comparire prima di quelli dell'anemia. Infatti, le manifestazioni cliniche più comuni della carenza di vitamina B12 sono sintomi neurologici o psicologici. Questi sono molto più comuni dell’anemia megaloblastica.
I sintomi clinici della carenza di vitamina B12 sono facili da identificare nelle persone con malattia di Parkinson?
Molti dei segni clinici della carenza di vitamina B12 sono gli stessi dei sintomi del Parkinson, quindi ciò rende più difficile fare una diagnosi clinica di carenza di vitamina B12 nelle persone affette da Parkinson. I sintomi possono includere, tra gli altri, affaticamento, nausea, debolezza, intorpidimento, formicolio - come nella neuropatia periferica -, difficoltà a camminare, vertigini ortostatiche, irritabilità, riduzione del gusto e dell'olfatto, deterioramento cognitivo, depressione, paranoia e demenza.
Perché la terapia con vitamina B1 nella malattia di Parkinson rappresenta un'opportunità per individuare la carenza di vitamina B12?
Poiché i sintomi della carenza di vitamina B12 sono simili a quelli del Parkinson, la carenza di vitamina B12 può non essere diagnosticata nelle persone affette da Parkinson o può essere riconosciuta troppo tardi, quando la risposta al trattamento è scarsa. Pertanto, prima di iniziare la terapia con B1, è importante identificare le persone affette da Parkinson che corrono un rischio maggiore di carenza di vitamina B12, in modo da trattarle tempestivamente. Questa è un'ottima occasione da non perdere. La carenza di vitamina B12 si sviluppa lentamente e lo screening delle persone affette da Parkinson prima che inizino la terapia con la vitamina B1 offre un'altra opportunità per individuarle e curarle. Inoltre, se la vitamina B1 venisse iniziata contemporaneamente al trattamento della carenza di vitamina B12, sarebbe piuttosto difficile sapere se l’eventuale miglioramento dei sintomi sia correlato alla somministrazione di vitamina B12 o di vitamina B1. Ciò renderebbe più difficile trovare la giusta dose di vitamina B1 per il Parkinson.
Qual è il messaggio chiave da portare con sé?
Il messaggio chiave è che è fondamentale riconoscere e trattare la carenza di vitamina B12 il più presto possibile e prima di iniziare la terapia con vitamina B1.
Esistono biomarcatori di carenza di vitamina B12 che possono aiutare la diagnosi?
Esistono quattro principali indicatori di laboratorio della carenza di vitamina B12: concentrazione sierica totale di vitamina B12, omocisteinemia, acido metilmalonico e olotranscobalamina.
La concentrazione totale di vitamina B12 nel siero è l’esame più utilizzato per confermare la carenza di vitamina B12. Quanto è affidabile?
Corretto. Il biomarcatore più utilizzato per la carenza di vitamina B12 è la vitamina B12 totale nel siero. I livelli di vitamina B12 sono più bassi nelle persone con Parkinson rispetto a quelle senza la malattia. Tuttavia, le concentrazioni sieriche di vitamina B12 non sono un indicatore affidabile e sensibile di carenza di vitamina B12. Ciò significa che se ci affidassimo solo a questo esame, probabilmente non potremmo individuare le persone con una carenza in cui le concentrazioni sieriche di vitamina B12 totale sono ancora normali o basse/normali. I laboratori molto spesso riportano come valori “normali” quelli che rientrano nell'intervallo basso/normale, mentre questi valori possono indicare una carenza borderline.
Ci sono fattori che interferiscono con l’esame della vitamina B12 nel siero?
Nelle persone che hanno ricevuto una somministrazione parenterale di vitamina B12, l’esame della vitamina B12 nel siero deve essere effettuato non prima di almeno due settimane dopo l'iniezione di vitamina B12, altrimenti i livelli sierici di vitamina B12 potrebbero risultare ingannevolmente elevati. L'assunzione di vitamina A e vitamina C e una grave malattia renale cronica possono aumentare i valori sierici di vitamina B12 mentre l'alcol, il fumo e alcuni farmaci comuni (ad esempio l'aspirina) possono ridurre i livelli sierici di vitamina B12.
Se misurare solo le concentrazioni sieriche totali di vitamina B12 potrebbe non essere molto sensibile, esistono altri esami di laboratorio più affidabili che possano aiutare nella diagnosi?
Quando c’è carenza di vitamina B12, i livelli sierici di omocisteina aumentano. Questo perché la metilcobalamina, che è una delle due forme attive della vitamina B12, partecipa come cofattore (aiutante) alla reazione che converte l'omocisteina in metionina. Quando c'è una carenza di metilcobalamina dovuta a carenza di vitamina B12, la conversione dell'omocisteina in metionina viene influenzata negativamente, l'omocisteina si accumula e i suoi livelli nel sangue aumentano.
Un aumento dei livelli di omocisteina indica specificamente una carenza di vitamina B12?
No. Un aumento dell’omocisteina può anche derivare da una carenza di altre vitamine del gruppo B. Questo perché folati, B6 e betaina partecipano alle vie metaboliche dell'omocisteina, oltre alla vitamina B12.
Quindi, perché dovremmo misurare l’omocisteina?
Un livello normale di omocisteina plasmatica esclude una carenza di vitamina B12 e di folati in un paziente asintomatico.
Esistono fattori che possono interferire con la misurazione dell'omocisteina?
I livelli di omocisteina possono aumentare anche a causa di malattie renali croniche, ipotiroidismo e fumo.
Pertanto, le concentrazioni totali di vitamina B12 nel siero da sole non sono una misura completamente affidabile della carenza di vitamina B12, poiché potrebbero rientrare nell'intervallo basso/normale anche in presenza di carenza di vitamina B12. Inoltre, i valori di omocisteina possono aiutare a escludere una carenza di vitamina B12 se sono normali e possono allertare il medico sulla presenza di una carenza di vitamina B12 e di alcune altre vitamine del gruppo B se sono aumentati. Esiste qualche esame di laboratorio che si riferisca più specificatamente alla carenza di vitamina B12?
L’acido metilmalonico è un biomarcatore della carenza di vitamina B12 che è specificamente collegato alla vitamina B12.
Perché l’acido metilmalonico è una misura più accurata della carenza di vitamina B12?
L’acido metilmalonico riflette lo stato intracellulare della vitamina B12 in modo molto più accurato rispetto agli altri indicatori che abbiamo visto finora. Quando c'è carenza di vitamina B12 il livello di acido metilmalonico aumenta e ciò si verifica anche quando: a) la carenza di vitamina B12 è lieve; e b) quando i livelli di vitamina B12 rientrano nell'intervallo di riferimento normale. In questo caso, la carenza di vitamina B12 può essere ancora subclinica, cioè non si sono ancora manifestati segni clinici.
Ora, qual è la relazione tra la vitamina B12 e l’acido metilmalonico?
Abbiamo visto che una delle due forme attive della B12 è la metilcobalamina e che quando c'è carenza di vitamina B12 i livelli di omocisteina aumentano. L'altra forma attiva della vitamina B12 è l'adenosilcobalamina. Se c'è una carenza di vitamina B12 e quindi di adenosilcobalamina, i livelli di acido metilmalonico aumentano.
Esistono altre condizioni in cui i livelli di acido metilmalonico possono aumentare?
I livelli di acido metilmalonico possono aumentare anche in presenza di insufficienza renale, ipotiroidismo e negli anziani.
Qual è la vitamina B12 “attiva”?
Dopo l'assorbimento, la vitamina B12 circola legata alla transcobalamina - olotranscobalamina - e all'aptocorrina. La transcobalamina trasporta una piccola parte della vitamina B12 totale, dal 6 al 20%, ma è quella che viene trasportata all'interno delle cellule ed è stata quindi chiamata la vitamina B12 "attiva".
E se si misura l'olotranscobalamina?
L’olotranscobalamina è un indicatore più sensibile e precoce della carenza di vitamina B12 rispetto alla vitamina B12 totale, ma questo esame non è ancora ampiamente disponibile.
Esistono condizioni diverse dalla carenza di vitamina B12 che possono influenzare i livelli di olotranscobalamina?
I livelli possono aumentare anche in presenza di ridotta funzionalità renale e disturbi epatici.
Cosa c'è di così peculiare nella carenza di vitamina B12 nella malattia di Parkinson?
Nella malattia di Parkinson, la carenza di vitamina B12 è associata a neuropatia periferica, aumento dei problemi di equilibrio durante la deambulazione, deterioramento cognitivo e progressione più rapida della malattia.
L'iperomocisteinemia è anche un fattore di rischio indipendente per l'osteoporosi e le fratture nel morbo di Parkinson. È comune nel morbo di Parkinson a causa dell'uso di levodopa. Esiste un'associazione tra dosi più elevate di levodopa, livelli più elevati di omocisteina e densità minerale ossea inferiore nelle persone con Parkinson, in cui vi è una maggiore prevalenza di osteoporosi rispetto ai controlli.
Abbiamo visto che la carenza di vitamina B12 e di acido folico può portare ad un aumento dell'omocisteina nel sangue. L'iperomocisteinemia è un fattore di rischio per numerosi disturbi del sistema cardiovascolare ed è associata, come abbiamo appena visto, all'osteoporosi e alle fratture nelle persone affette da Parkinson.
L'iperomocisteinemia è anche un fattore di rischio indipendente per l'osteoporosi e le fratture nel morbo di Parkinson. È comune nel morbo di Parkinson a causa dell'uso di levodopa. Esiste un'associazione tra dosi più elevate di levodopa, livelli più elevati di omocisteina e densità minerale ossea inferiore nelle persone con Parkinson, in cui vi è una maggiore prevalenza di osteoporosi rispetto ai controlli.
Abbiamo visto che la carenza di vitamina B12 e di acido folico può portare ad un aumento dell'omocisteina nel sangue. L'iperomocisteinemia è un fattore di rischio per numerosi disturbi del sistema cardiovascolare ed è associata, come abbiamo appena visto, all'osteoporosi e alle fratture nelle persone affette da Parkinson.
Ha menzionato la neuropatia periferica. Perché è importante nella malattia di Parkinson?
La neuropatia periferica, in particolare la neuropatia delle piccole fibre, è molto più comune nelle persone con Parkinson di quanto si pensasse in precedenza. In alcuni studi i tassi riportati di Parkinson possono raggiungere il 55%, una persona su due, rispetto al 9% nella popolazione generale.
Inoltre, la neuropatia nel Parkinson è spesso associata alla carenza di vitamina B12. Le persone con Parkinson che soffrono di neuropatia hanno livelli di vitamina B12 notevolmente più bassi.
Inoltre, la neuropatia nel Parkinson è spesso associata alla carenza di vitamina B12. Le persone con Parkinson che soffrono di neuropatia hanno livelli di vitamina B12 notevolmente più bassi.
Tutte le persone affette da Parkinson dovrebbero quindi essere sottoposte a test per la carenza di vitamina B12?
Sarebbe consigliabile sottoporre tutte le persone affette da Parkinson ad esami per la carenza di vitamina B12, ma ciò potrebbe essere costoso. Dovrebbe essere effettuata un’analisi del rapporto costo-efficacia per esaminare la questione dei costi. Abbiamo identificato e selezionato solo una serie di fattori di rischio che abbiamo utilizzato per sviluppare uno strumento di screening proposto per identificare le persone con Parkinson che sono a maggior rischio di carenza di vitamina B12. La presenza di uno qualsiasi di questi fattori costituirebbe un'indicazione per effettuare un esame di laboratorio per la carenza di vitamina B12.
Quali sono questi fattori?
Il primo fattore è l’età. La carenza di vitamina B12 e la carenza subclinica di vitamina B12 sono comuni negli anziani. La prevalenza della carenza di vitamina B12 negli over 60 varia dal 10 al 15% e continua ad aumentare con l'età. Nel Regno Unito, secondo uno studio, l'incidenza della carenza di vitamina B12 è stata pari al 24% degli adulti di età superiore ai 65 anni, molto più elevata rispetto alla popolazione generale. Ora, poiché la maggior parte delle persone affette da Parkinson sono anziane oltre i 60 anni, hanno per definizione il fattore di rischio legato all'età.
Nel nostro strumento è stata scelta una soglia di età più elevata (75 anni) come fattore di rischio indipendente poiché la prevalenza della carenza di vitamina B12 aumenta con l’età ed è molto maggiore nelle persone di età pari o superiore a 75 anni rispetto a quelle con meno di 75 anni.
Nel nostro strumento è stata scelta una soglia di età più elevata (75 anni) come fattore di rischio indipendente poiché la prevalenza della carenza di vitamina B12 aumenta con l’età ed è molto maggiore nelle persone di età pari o superiore a 75 anni rispetto a quelle con meno di 75 anni.
Potrebbero sfuggire quelle persone affette da Parkinson che hanno una carenza di vitamina B12 e hanno più di 60 anni ma meno di 75 anni?
Gli anziani affetti da Parkinson con un'età inferiore a 75 anni (cioè 60-74 anni) che sono a rischio di carenza di vitamina B12 probabilmente non verrebbero omessi perché molte condizioni associate alla carenza di vitamina B12 sono comuni a quell'età e si verificano più frequentemente nelle persone con malattia di Parkinson rispetto alla popolazione di controllo.
Perché la carenza di vitamina B12 è più comune nella malattia di Parkinson e negli anziani?
Come ho detto, la ragione principale dell’aumento della prevalenza della carenza di vitamina B12 negli anziani è che, con l’invecchiamento, aumenta la prevalenza dei fattori di rischio per la carenza di vitamina B12. Da un lato, abbiamo un apporto inadeguato dalla dieta; dall'altro abbiamo un ridotto assorbimento della vitamina B12. Ciò è dovuto soprattutto all’elevata prevalenza della gastrite atrofica e alla frequente somministrazione di farmaci negli anziani. Un'altra condizione che tende a colpire più gli anziani che i giovani è l'anemia perniciosa. Alcuni autori hanno stimato che la prevalenza negli anziani di età superiore ai 60 anni sia pari al 2%, molto più elevata rispetto alla popolazione generale, dove è stata riportata pari allo 0,1%.
Questo è il motivo per cui proponiamo l'età limite di 75 anni come fattore di rischio indipendente nelle persone con Parkinson.
Questo è il motivo per cui proponiamo l'età limite di 75 anni come fattore di rischio indipendente nelle persone con Parkinson.
Quindi, l’età è un fattore di rischio. Anche la dieta è un fattore di rischio?
Essere rigorosamente vegani è un altro fattore di rischio per la carenza di vitamina B12. Nell’ambito dell’indagine prospettica europea sul cancro e la nutrizione, lo studio EPIC di Oxford, oltre il 50% dei vegani, uno su due, è risultato carente di vitamina B12. Quantità adeguate di vitamina B12 si trovano infatti quasi esclusivamente negli alimenti di origine animale. I vegani escludono dalla loro dieta tutti gli alimenti di origine animale, comprese uova e latticini. Consumano una dieta esclusivamente a base di prodotti vegetali, privi di vitamina B12. Come visto per altri gruppi, anche questi soggetti presentano un rischio maggiore di carenza di vitamina B12 con l’invecchiamento.
L’alcolismo cronico aumenta il rischio di carenza di vitamina B12?
L’assunzione elevata e cronica di alcol è un altro fattore di rischio per la carenza di vitamina B12, a causa del ridotto apporto alimentare e del ridotto assorbimento di B12.
Esistono medicinali che possono interferire con l'assorbimento della vitamina B12 e aumentare il rischio di carenza di vitamina B12?
I medicinali rappresentano un importante fattore di rischio per la carenza di vitamina B12 nelle persone affette da Parkinson. La carbidopa/levodopa è un medicinale ampiamente utilizzato per controllare i segni motori nel morbo di Parkinson. Quando la carbidopa/levodopa viene somministrata a dosi elevate e per un lungo periodo, la levodopa può ridurre i livelli di vitamina B12 e aumentare i livelli di omocisteina, causando in questo modo neuropatia. Questo è uno dei motivi per cui alcuni neurologi, come misura preventiva, prescrivono alte dosi di vitamina B12 alle persone affette da Parkinson a cui viene somministrata levodopa. L’infusione di gel di levodopa può anch’essa causare carenza di vitamina B12.
La metformina è uno tra i farmaci più prescritti al mondo. Numerose evidenze suggeriscono che i pazienti con diabete mellito di tipo 2 trattati con metformina sono a rischio di sviluppare carenza di vitamina B12 nel tempo. Ciò è dovuto al ridotto assorbimento della vitamina B12 causato dalla metformina. In alcuni studi il rischio è stato correlato sia alla dose che alla durata della terapia.
La metformina è uno tra i farmaci più prescritti al mondo. Numerose evidenze suggeriscono che i pazienti con diabete mellito di tipo 2 trattati con metformina sono a rischio di sviluppare carenza di vitamina B12 nel tempo. Ciò è dovuto al ridotto assorbimento della vitamina B12 causato dalla metformina. In alcuni studi il rischio è stato correlato sia alla dose che alla durata della terapia.
Esiste qualche altro medicinale comunemente prescritto alle persone affette da Parkinson che può aumentare il rischio di carenza di vitamina B12?
Gli Inibitori della Pompa Protonica (PPI) sono farmaci molto comunemente prescritti, anche nella medicina generale. Questi medicinali sono usati per ridurre l'acidità dello stomaco in condizioni come il reflusso gastroesofageo, l'ulcera peptica, l'infezione da Helicobacter pylori, il gastrinoma e così via. Alcune di queste condizioni sono molto comuni anche nella malattia di Parkinson. Il processo di assorbimento della vitamina B12 richiede inizialmente la presenza di un ambiente acido per consentire il rilascio della vitamina dalle proteine alimentari a cui è legata. Quindi, nelle situazioni in cui l'ambiente gastrico non è più particolarmente acido – come quello che troviamo ad esempio nella gastrite atrofica e nei soggetti trattati con gli inibitori della pompa protonica, in queste situazioni la vitamina B12 alimentare non viene più liberata dall'alimento. Inoltre, l’uso di PPI è stato associato a carenza di vitamina B12.
Esistono patologie gastrointestinali che interferiscono con l’assorbimento della vitamina B12?
Esiste una serie di condizioni gastrointestinali con malassorbimento di vitamina B12. Diamo un'occhiata ad alcune di queste condizioni.
La gastrite atrofica è comune nelle persone di età superiore ai 60 anni. Deriva da un'infezione cronica da Helicobacter pylori o è il risultato di un'autoimmunità. Porta ad una ridotta produzione di acido gastrico e pepsina. La ridotta acidità dell'ambiente gastrico fa sì che la vitamina B12 non venga più liberata dagli alimenti.
Può anche portare alla mancanza della barriera naturale contro i batteri, che può quindi causare una condizione chiamata proliferazione batterica dell’intestino tenue o SIBO. La SIBO è molto comune nella malattia di Parkinson. Secondo alcuni rapporti, è probabile che fino a una persona su due affetta dal morbo di Parkinson ne sia affetta. La SIBO può essere una conseguenza anche degli inibitori della pompa protonica che portano ad un'eccessiva crescita di batteri nell'intestino.
La malattia da reflusso gastroesofageo è molto comune anche nelle persone con Parkinson, 1 su 4, secondo alcuni rapporti. È associata a punteggi più elevati della High Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) ed è anche una condizione in cui vengono spesso utilizzati gli inibitori della pompa protonica. E abbiamo visto che anche questi sono fattori di rischio per la carenza di vitamina B12.
La gastrite atrofica è comune nelle persone di età superiore ai 60 anni. Deriva da un'infezione cronica da Helicobacter pylori o è il risultato di un'autoimmunità. Porta ad una ridotta produzione di acido gastrico e pepsina. La ridotta acidità dell'ambiente gastrico fa sì che la vitamina B12 non venga più liberata dagli alimenti.
Può anche portare alla mancanza della barriera naturale contro i batteri, che può quindi causare una condizione chiamata proliferazione batterica dell’intestino tenue o SIBO. La SIBO è molto comune nella malattia di Parkinson. Secondo alcuni rapporti, è probabile che fino a una persona su due affetta dal morbo di Parkinson ne sia affetta. La SIBO può essere una conseguenza anche degli inibitori della pompa protonica che portano ad un'eccessiva crescita di batteri nell'intestino.
La malattia da reflusso gastroesofageo è molto comune anche nelle persone con Parkinson, 1 su 4, secondo alcuni rapporti. È associata a punteggi più elevati della High Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) ed è anche una condizione in cui vengono spesso utilizzati gli inibitori della pompa protonica. E abbiamo visto che anche questi sono fattori di rischio per la carenza di vitamina B12.
Ha menzionato anche l'infezione da Helicopter pylori.
Vi è un alta prevalenza dell’infezione da Helicobacter pylori nella malattia di Parkinson. L’infezione porta ad una marcata riduzione dei livelli di vitamina B12. È associata a punteggi UPDRS peggiori ed è stato segnalato che la sua eradicazione può portare a un miglioramento clinico e ad un aumento dei livelli di vitamina B12.
Ci sono altre condizioni che possono essere associate alla carenza di vitamina B12?
Sì, ci sono una serie di altre condizioni, come quelle causate da un intervento chirurgico, ad esempio la gastrectomia totale - la rimozione dello stomaco, che toglie l'ambiente acido che consente la liberazione della vitamina B12 dalle proteine alimentari e che agisce come una barriera ai batteri, aumentando quindi le possibilità di sviluppare SIBO.
Inoltre, la rimozione di ampie porzioni dell’intestino tenue – ileo – dove avviene l’assorbimento della vitamina B12, può portare a una carenza di vitamina B12. Ciò include la malattia di Chron con resezione ileale.
Le sindromi da malassorbimento, ad esempio la celiachia non trattata , possono portare a una carenza di vitamina B12. E ricordiamoci anche dell'anemia perniciosa.
Inoltre, la rimozione di ampie porzioni dell’intestino tenue – ileo – dove avviene l’assorbimento della vitamina B12, può portare a una carenza di vitamina B12. Ciò include la malattia di Chron con resezione ileale.
Le sindromi da malassorbimento, ad esempio la celiachia non trattata , possono portare a una carenza di vitamina B12. E ricordiamoci anche dell'anemia perniciosa.
Quindi, questi sono i rischi di carenza di vitamina B12 che sono comuni nelle persone con Parkinson. Ci sono altri fattori di rischio?
Si ve ne sono. L'elenco a cui ho fatto riferimento non è completo, ma è probabile che identifichi un gran numero di persone affette da Parkinson che corrono un rischio più elevato di carenza di vitamina B12 e che sono quindi buone candidate per i test di laboratorio. Queste includono le persone con Parkinson che sono maggiormente a rischio di avere una carenza clinica o subclinica di vitamina B12. Tengo a sottolineare il fatto che ci riferiamo a un gruppo specifico di persone, quelle affette dal morbo di Parkinson, che già hanno maggiori probabilità di essere a rischio di carenza di vitamina B12. Quindi sono per definizione un gruppo a rischio. Lo strumento di screening non si applica a gruppi specifici (ad esempio donne incinte o che allattano).
Potrebbe riassumere le ragioni che giustificherebbero lo screening delle persone affette da Parkinson per i test per la carenza di vitamina B12?
Ribadisco alcune considerazioni, fatte anche nella letteratura recensita:
a) La carenza di vitamina B12 è più comune negli anziani e alla maggior parte delle persone con Parkinson viene diagnosticata la malattia quando sono anziane;
b) Le condizioni che causano carenza di vitamina B12 sono frequentemente presenti negli anziani e nel morbo di Parkinson;
c) La maggior parte dei sintomi della carenza di vitamina B12 si sovrappongono a quelli del Parkinson;
d) Il trattamento della carenza di vitamina B12 è considerato sicuro ed efficace.
a) La carenza di vitamina B12 è più comune negli anziani e alla maggior parte delle persone con Parkinson viene diagnosticata la malattia quando sono anziane;
b) Le condizioni che causano carenza di vitamina B12 sono frequentemente presenti negli anziani e nel morbo di Parkinson;
c) La maggior parte dei sintomi della carenza di vitamina B12 si sovrappongono a quelli del Parkinson;
d) Il trattamento della carenza di vitamina B12 è considerato sicuro ed efficace.
Lo strumento di screening è stato testato? Quanto è accurato?
Questo strumento non è stato ancora oggetto di review né testato. La sua sensibilità e specificità devono ancora essere stabilite. Pertanto in questa fase è proposto solo per una discussione accademica.
È probabile che lo strumento favorisca la sensibilità (cioè aumentando la capacità di identificare le persone con Parkinson a rischio di carenza di vitamina B12 – veri positivi) a scapito della specificità (cioè riducendo la capacità di identificare le persone con Parkinson senza rischio di carenza di vitamina B12 – veri negativi), includendo così nello screening anche alcuni di coloro che infatti hanno meno probabilità di essere a maggior rischio di carenza di vitamina B12.
Questa scelta è giustificata dall'elevata prevalenza della carenza di vitamina B12 nella malattia di Parkinson e dai rischi di danno neurologico irreversibile in coloro che non vengono tempestivamente diagnosticati e trattati. Inoltre, è stata prestata molta attenzione al fatto che i sintomi di carenza di vitamina B12 nel Parkinson aggiungono un notevole onere alle persone affette da Parkinson (ad esempio, cadute, fratture che portano alla disabilità).
È probabile che lo strumento favorisca la sensibilità (cioè aumentando la capacità di identificare le persone con Parkinson a rischio di carenza di vitamina B12 – veri positivi) a scapito della specificità (cioè riducendo la capacità di identificare le persone con Parkinson senza rischio di carenza di vitamina B12 – veri negativi), includendo così nello screening anche alcuni di coloro che infatti hanno meno probabilità di essere a maggior rischio di carenza di vitamina B12.
Questa scelta è giustificata dall'elevata prevalenza della carenza di vitamina B12 nella malattia di Parkinson e dai rischi di danno neurologico irreversibile in coloro che non vengono tempestivamente diagnosticati e trattati. Inoltre, è stata prestata molta attenzione al fatto che i sintomi di carenza di vitamina B12 nel Parkinson aggiungono un notevole onere alle persone affette da Parkinson (ad esempio, cadute, fratture che portano alla disabilità).
Potrebbe descrivere lo strumento di screening che b1parkinsons.org ha proposto per le persone con Parkinson?
Lo strumento di screening proposto si basa sui fattori di rischio più comuni e consolidati per la carenza di vitamina B12, che ho descritto finora. Si presenta in un formato semplice composto da sei domande dirette, con l'obiettivo di identificare le persone con Parkinson che sono maggiormente a rischio di carenza di vitamina B12 e per le quali sarebbe consigliabile eseguire esami di laboratorio per la carenza di vitamina B12. La sua facilità d'uso e il fatto che siano necessari solo pochi minuti per usarlo lo rendono adatto all'uso da parte dei medici di medicina generale e medici di famiglia. Riconosco che un limite è rappresentato dal fatto che l'informazione si ottiene solo attraverso l'anamnesi, che non sempre è completa al 100%, ma stiamo parlando di una popolazione, quella con Parkinson, che è per definizione a maggior rischio di carenza di vitamina B12.
Se si risponde “SÌ” a una qualsiasi di queste sei domande, allora si dovrebbe prendere in considerazione uno screening di laboratorio per la carenza di vitamina B12. Più sono le risposte “SÌ”, maggiore è il rischio di carenza di vitamina B12.
Se si risponde “SÌ” a una qualsiasi di queste sei domande, allora si dovrebbe prendere in considerazione uno screening di laboratorio per la carenza di vitamina B12. Più sono le risposte “SÌ”, maggiore è il rischio di carenza di vitamina B12.
Come verrebbe utilizzato lo strumento di screening?
Il medico pone innanzitutto le seguenti sei domande di screening.
Prima domanda: “Quanti anni hai?”. Si tratta di una domanda di routine che in questo caso identifica chi ha 75 anni o più. Abbiamo visto che il rischio di carenza di vitamina B12 aumenta con l’età ed è molto più alto all’età di 75 anni o più.
Seconda domanda: "Hai intorpidimento, formicolio, dolore acuto lancinante, formicolio, sensazione di bruciore alle mani o ai piedi?" Ciò suggerisce la possibilità della presenza di neuropatia periferica alle estremità, che è comune nelle persone con Parkinson.
Terza domanda: "Sei vegano e non prendi integratori di vitamina B12?" Abbiamo visto perché questo costituisca un fattore di rischio anche per la carenza di vitamina B12.
Quarta domanda: "Hai un consumo cronico ed elevato di alcol?"
Quinta domanda: "Stai assumendo levodopa, metformina o inibitori della pompa protonica?" Esistono anche altri medicinali che possono causare carenza di vitamina B12, ma abbiamo limitato il nostro elenco a questi tre poiché è più probabile che siano comunemente usati nelle condizioni del Parkinson. Quanto più elevato e prolungato è il loro utilizzo, tanto maggiore è il rischio di carenza di vitamina B12.
Sesta domanda: "Hai una delle seguenti condizioni (o ti è stata diagnosticata/trovata una delle seguenti condizioni), come gastrite atrofica, SIBO, malattia da reflusso gastroesofageo, infezione da Helicobacter pylori, gastrectomia, malassorbimento, malattia infiammatoria intestinale, anemia perniciosa o anemia o macrocitosi?
Se la risposta a una di queste domande è "sì", sono necessari esami di laboratorio per confermare il sospetto di carenza di vitamina B12.
Prima domanda: “Quanti anni hai?”. Si tratta di una domanda di routine che in questo caso identifica chi ha 75 anni o più. Abbiamo visto che il rischio di carenza di vitamina B12 aumenta con l’età ed è molto più alto all’età di 75 anni o più.
Seconda domanda: "Hai intorpidimento, formicolio, dolore acuto lancinante, formicolio, sensazione di bruciore alle mani o ai piedi?" Ciò suggerisce la possibilità della presenza di neuropatia periferica alle estremità, che è comune nelle persone con Parkinson.
Terza domanda: "Sei vegano e non prendi integratori di vitamina B12?" Abbiamo visto perché questo costituisca un fattore di rischio anche per la carenza di vitamina B12.
Quarta domanda: "Hai un consumo cronico ed elevato di alcol?"
Quinta domanda: "Stai assumendo levodopa, metformina o inibitori della pompa protonica?" Esistono anche altri medicinali che possono causare carenza di vitamina B12, ma abbiamo limitato il nostro elenco a questi tre poiché è più probabile che siano comunemente usati nelle condizioni del Parkinson. Quanto più elevato e prolungato è il loro utilizzo, tanto maggiore è il rischio di carenza di vitamina B12.
Sesta domanda: "Hai una delle seguenti condizioni (o ti è stata diagnosticata/trovata una delle seguenti condizioni), come gastrite atrofica, SIBO, malattia da reflusso gastroesofageo, infezione da Helicobacter pylori, gastrectomia, malassorbimento, malattia infiammatoria intestinale, anemia perniciosa o anemia o macrocitosi?
Se la risposta a una di queste domande è "sì", sono necessari esami di laboratorio per confermare il sospetto di carenza di vitamina B12.
Quali esami di laboratorio sarebbero allora consigliati in una persona con Parkinson in cui lo strumento di screening ha riscontrato la presenza di uno o più fattori di rischio per carenza di vitamina B12?
Attualmente possiamo pensare a tre possibili scenari, in base all'accessibilità agli esami di laboratorio. In questo caso accesso si riferisce sia alla distanza (accesso geografico) che all'accesso economico (capacità di sostenere il costo degli esami). Gli scenari sono:
1. il laboratorio può misurare solo i livelli di vitamina B12;
2. il laboratorio può misurare anche l'omocisteina ma non l'acido metilmalonico; e
3. il laboratorio può misurare sia l'omocisteina che l'acido metilmalonico.
1. il laboratorio può misurare solo i livelli di vitamina B12;
2. il laboratorio può misurare anche l'omocisteina ma non l'acido metilmalonico; e
3. il laboratorio può misurare sia l'omocisteina che l'acido metilmalonico.
Possiamo vedere questi scenari un po’ più nel dettaglio?
Il primo scenario è quello in cui il laboratorio può misurare solo i livelli di vitamina B12. È molto comune vedere i medici richiedere questo esame di laboratorio quando si sospetta una carenza di vitamina B12. Viene misurata la vitamina B12 e, in attesa dei risultati di laboratorio, se il paziente presenta sintomi suggestivi di neuropatia periferica, il medico può valutare di iniziare una combinazione di vitamine B, come B12, B9, B6, B2, a seconda della gravità dei sintomi e le linee guida nazionali.
Se i valori riportati dal laboratorio sono compresi tra 111 e 294 pmol/L, ciò suggerisce la possibilità che sia presente una carenza borderline di vitamina B12 e ciò richiederebbe, se possibile, un'ulteriore valutazione attraverso altri esami, ad esempio l'acido metilmalonico.
Se i valori sono inferiori a 111 pmol/L ciò suggerisce una carenza di vitamina B12.
Se i valori sono uguali o superiori a 295 pmol/L, la carenza di vitamina B12 è improbabile.
Il secondo scenario si riferisce alla situazione in cui il laboratorio può misurare i livelli di vitamina B12 e anche di omocisteina. Misuriamo l'omocisteinemia.
Se i livelli di omocisteina sono inferiori a 15 micromol/L, possiamo concludere che la carenza di vitamina B12 è improbabile.
Se i livelli sono pari o superiori a 15 micromol/L, è possibile una carenza di vitamina B12.
Infine, se il laboratorio può misurare sia l’omocisteinemia che l’acido metilmalonico, misuriamo:
a) Omocisteinemia.
Se i livelli di omocisteinemia sono pari o superiori a 15 micromol/L, allora è possibile una carenza di vitamina B12, ma non sappiamo ancora se l'aumento dei livelli di omocisteina sia dovuto alla vitamina B12 o ad altre vitamine del gruppo B. Quindi, dobbiamo misurare l'acido metilmalonico per conferma, poiché l'acido metilmalonico è molto specifico per la vitamina B12.
b) Acido metilmalonico.
Se i livelli di acido metilmalonico non sono elevati, possiamo concludere che la ragione dell’aumento dei livelli di omocisteina non è la carenza di vitamina B12. Ma l’aumento dei livelli di omocisteina potrebbe essere dovuto a una carenza di altre vitamine del gruppo B, come la B9 o la B6.
Se i livelli di acido metilmalonico sono elevati, superiori a 0,27 micromoli per litro, possiamo concludere che il paziente ha una carenza di vitamina B12.
L'interpretazione dei risultati di laboratorio può essere più complessa di quanto ho appena descritto e potrebbe essere necessario indirizzare il paziente a uno specialista per ulteriori indagini.
Lo scopo dello strumento di screening è quello di identificare per gli esami di laboratorio le persone con Parkinson che sono maggiormente a rischio di avere una carenza clinica o subclinica di vitamina B12. A differenza di altri approcci di screening che possono applicarsi a tutte le persone, questo strumento si applica specificamente agli adulti con malattia di Parkinson e non include gruppi specifici (ad esempio donne incinte o che allattano).
Questo post di domande e risposte sullo screening per la carenza di vitamina B12 si basa sul documento di b1parkinsons.org “SCREENING FOR TESTING FOR VITAMIN B12 DEFICIENCY IN PARKINSON'S DISEASE B1 THERAPY”, che fa parte della serie di basi tecniche di b1parkinsons.org sul razionale del protocollo della terapia ad alte dosi di tiamina (HDT) nella malattia di Parkinson. I riferimenti bibliografici sono riportati in tale documento, disponibile sul sito web nell’area riservata agli utenti registrati.
Se i valori riportati dal laboratorio sono compresi tra 111 e 294 pmol/L, ciò suggerisce la possibilità che sia presente una carenza borderline di vitamina B12 e ciò richiederebbe, se possibile, un'ulteriore valutazione attraverso altri esami, ad esempio l'acido metilmalonico.
Se i valori sono inferiori a 111 pmol/L ciò suggerisce una carenza di vitamina B12.
Se i valori sono uguali o superiori a 295 pmol/L, la carenza di vitamina B12 è improbabile.
Il secondo scenario si riferisce alla situazione in cui il laboratorio può misurare i livelli di vitamina B12 e anche di omocisteina. Misuriamo l'omocisteinemia.
Se i livelli di omocisteina sono inferiori a 15 micromol/L, possiamo concludere che la carenza di vitamina B12 è improbabile.
Se i livelli sono pari o superiori a 15 micromol/L, è possibile una carenza di vitamina B12.
Infine, se il laboratorio può misurare sia l’omocisteinemia che l’acido metilmalonico, misuriamo:
a) Omocisteinemia.
Se i livelli di omocisteinemia sono pari o superiori a 15 micromol/L, allora è possibile una carenza di vitamina B12, ma non sappiamo ancora se l'aumento dei livelli di omocisteina sia dovuto alla vitamina B12 o ad altre vitamine del gruppo B. Quindi, dobbiamo misurare l'acido metilmalonico per conferma, poiché l'acido metilmalonico è molto specifico per la vitamina B12.
b) Acido metilmalonico.
Se i livelli di acido metilmalonico non sono elevati, possiamo concludere che la ragione dell’aumento dei livelli di omocisteina non è la carenza di vitamina B12. Ma l’aumento dei livelli di omocisteina potrebbe essere dovuto a una carenza di altre vitamine del gruppo B, come la B9 o la B6.
Se i livelli di acido metilmalonico sono elevati, superiori a 0,27 micromoli per litro, possiamo concludere che il paziente ha una carenza di vitamina B12.
L'interpretazione dei risultati di laboratorio può essere più complessa di quanto ho appena descritto e potrebbe essere necessario indirizzare il paziente a uno specialista per ulteriori indagini.
Lo scopo dello strumento di screening è quello di identificare per gli esami di laboratorio le persone con Parkinson che sono maggiormente a rischio di avere una carenza clinica o subclinica di vitamina B12. A differenza di altri approcci di screening che possono applicarsi a tutte le persone, questo strumento si applica specificamente agli adulti con malattia di Parkinson e non include gruppi specifici (ad esempio donne incinte o che allattano).
Questo post di domande e risposte sullo screening per la carenza di vitamina B12 si basa sul documento di b1parkinsons.org “SCREENING FOR TESTING FOR VITAMIN B12 DEFICIENCY IN PARKINSON'S DISEASE B1 THERAPY”, che fa parte della serie di basi tecniche di b1parkinsons.org sul razionale del protocollo della terapia ad alte dosi di tiamina (HDT) nella malattia di Parkinson. I riferimenti bibliografici sono riportati in tale documento, disponibile sul sito web nell’area riservata agli utenti registrati.